Kuduz Hastalıkları İle İlgili Bilgiler
Kuduzla temasta yapılması gerekenler
- Isırık yarasının beyne yakınlığı, virüsün beyne ulaşması açısından önemlidir. Yara, beyin bölgesine yakın ise en kısa sürede hekime başvurulmalıdır. Diğer bölge ısırıklarında bu süre 0-36, en fazla 72 saat içinde olmalıdır.
- Sağlam derinin yalanması önemli değildir. Ellerin derhal sabunlu su ile yıkanması gereklidir.
- Elde yara varsa derhal sabun ile temizlenmelidir.
- Derin yaralara bulaşmış kuduz hayvanın salyası görülüyor ise derhal pasif bağışıklık için yara içi serum ve kas içi aşı önlemi de alınmalıdır.
- Çıplak deride, derinin sıyrılmasıyla olan kanamalı ısırıklarda yara sabunlu su ile temizlenir, dezenfektan, tentürdiyot sürülür, serum ve aşı programı uygulanır.
Kuduz hastalığı ve gelişimi
Kuduz hastalığı, vertebralıları infekte eden, merkez sinir sistemine spesifik nörotropizmi olan, Rhabdoviridae ailesinden, mermi şeklinde, RNA içeren, 80-180 nm boyutlarındaki virüsün (Rabies virus) etken olduğu infeksiyöz bir ensefalittir ve %100 öldürücüdür.
İnsan kuduzunun epidemiyolojisi, bir bölgedeki kuduzun hayvan türleri arasındaki yaygınlığı ve bunlarla insanların temas derecesi ile yakından ilişkilidir. Buna göre iki form bulunur. Birincisi; genellikle köpekler ve kedigillerden bulaşma olur ve ön planda gelişmekte olan ülkelerde görülür. İkincisi; salivatik form (vahşi hayvanlardan bulaşma) olarak adlandırılır ve gelişmiş ülkelerde görülür. Yarasa gibi çok farklı hayvan türlerinden, inhalasyon da dahil olmak üzere, daha az dikkat çekecek yollarla bulaşma olur.
Kaynak hayvan olarak, köpek %91, kedi %2, diğer evcil hayvanlar %3, yarasa %2, diğer vahşi hayvanlar ise %1'den az oranda sorumlu tutulmaktadır.
Virüs her zaman olmamakla birlikte, genellikle inkübasyon dönemi sonundan itibaren kuduz hayvanın salyasında bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) uzmanlar komitesi, kuduz hayvanın salyasında, semptomların başlamasından 10 gün öncesine kadar virüsün bulunabilceğini kabul etmektedir. Bu nedenle, uluslararası bir kural olarak insanı ısıran bir hayvan 10 gün süre ile gözlem altında tutulmaktadır.
Hastalık gelişme riski yüzeysel bir yaranın infeksiyöz salya ile temasında düşükken, infekte bir hayvanın kişiyi baş-boyun bölgesinden ısırmasında %100'dür. İnfeksiyöz salya ile temas, hatta intakt mukoza yoluyla temas %30-40 oranında infeksiyonla sonuçlanır. İnfeksiyona neden olan suş, konağın genetik yapısı, iskelet kasında nikotinik asetilkolin reseptör konsantrasyonu, inokülum miktarı, ısırılma bölgesinin inervasyon derecesi ve merkez sinir sistemine yakınlığı infeksiyona duyarlılığı belirleyen faktörlerdir.
Kuduz hastalığında infeksiyon hemen daima sinir sisteminde sınırlı kalır. İnokülasyondan sonra virüsün G glikoproteini, kas hücresinin özellikle myotübüllerin plazma membranına, muhtemelen de nikotinik asetilkolin reseptörlerine yapışır ve hücre içine girip replike olmaya başlar. İskelet kasında yeterli sayıya ulaşan virüs, myelinsiz sensoryal sinirler ve motor akson terminalleri yoluyla sinir sistemine girer. Bu dönemden sonra aşı ve immunglobulin ile korunma mümkün değildir. Daha sonra virüs, periferik sinir sisteminde retrograt aksoplazmik yolla günde 8-20 mm ilerleyerek MSS'e ulaşıp, orada çoğalmaya başlar. Beyinde ilk olarak limbik sistem tutulur, buna bağlı olarak eksitabilite ve ajitasyon oluşur. Sonuçta hızla progressif ensefalomiyelit tablosu gelişir. MSS'de üreyen virüs, periferik sinirler yoluyla sentrifugal olarak, başta tükrük bezleri olmak üzere tüm vücuda dağılır. Kuduz virüsü, infekte edip dejenerasyona uğrattığı nöronların içinde Negri cisimcikleri denen özel karakterdeki sitoplazmik inklüzyonları yapar. Bunların, kuduz şüpheli bir olgunun beyin materyalinde görülmesi hastalık için patognomoniktir. Kuduz virüsü, beyin dışında tükrük bezlerinde, kornea epitel hücrelerinde ve kutanöz nöral dokularda bulunur.
Hastalığın tüm seyri ortalama 18 gün olarak belirlenmiştir. Birkaç klinik dönemden oluşur:
- İnkübasyon dönemi: Çoğunlukla 1-3 ay arasında olmakla beraber, 4 gün kadar kısa da sürebilir. Nadiren 1 yıldan uzundur. Sefalik yaralanmalarda ortalama 25-48 gün, ekstremite yaralanmalarında 46-78 gün olarak hesaplanmıştır. Çocuklarda inkübasyon süresi daha kısadır.
- Prodrom dönemi: 2-10 gün kadar sürer. Nonspesifik bulgular, %50 olguda ısırık yerinde ağrı ve parestezi, %40 olguda vücutta kaşıntı saptanabilir.
- Akut nörolojik dönem: Ortalama 2-7 gün sürer. Esas olarak beyin tutulumu ile gelişen tipte; hiperaktivite, ajitasyon, halüsinasyonlar, oryantasyon kusurları ve davranış bozuklukları olup, sakinlik ve hiperirritabilite dönemlerinin birbirini izlemesi karakteristiktir.
Hipertermi, taşikardi, hipertansiyon ve hipersalivasyon gibi otonom sinir sistemi bulguları belirginleşir. Ağrılı spazmlardan dolayı hidrofobi, fotofobi ve aerofobinin geliştiği bu tipe kızgın kuduz denir. Esas olarak medulla spinalisin tutulduğu ve primer olarak paralizi gelişen, Guillain-Barre sendromunu andıran tipe sakin kuduz (paralitik kuduz) denir.
- Koma dönemi: Genellikle semptomların başlangıcını takiben 10 gün içinde gelişir.
- Ölüm dönemi: Hastalığın spesifik tanısı; Histopatolojik inceleme, virüsün üretilmesi, serolojik testler veya virüs antijenlerinin araştırılması ile yapılır. Histopatolojik tanıda, şüpheli insan veya hayvanın ölümünden sonra MSS hücreleri sitoplazmasında spesifik Negri cisimcikleri aranır. Virüs ölümden önce tükrük, beyin dokusu, BOS, idrar sedimenti ve trakeal sekresyon örneklerinde üretilebilir. İnfeksiyon ve aşılamaya bağlı, virüs yüzey antijenlerine karşı oluşan nötralizan antikorlar Hızlı Fluoresan Fokus İnhibisyon Testi ile ölçülebilir. Antemortem dönemde; ensede saç birleşim çizgisi hizasından alınan ve en az 10 saç folikülü içeren cilt biyopsi örneklerinde, saç foliküllerini çevreleyen sinirlerde kuduz antijeninin Fluoresan Antikor Testi ile tespiti, erken tanıda yaygın olarak kullanılan en uygun testlerden birisidir.
İnfeksiyon geliştikten sonra mortalitenin %100 olduğu kuduzda; infekte hayvanlarla temastan kaçınılması, temas öncesi ve temas sonrası profilaksi önem kazanmaktadır.
Kuduz ile muhtemel teması olan insanların değerlendirilmesi
Temas sonrası profilaksi, infetke olma riski taşıyan evcil ve yabani hayvanlarla ısırılma tanımlayan, hayvanın tükrüğü, virüs bulundurma ihtimali olan vücut sıvısı ve dokularıyla (beyin dokusu) mukozal temas tanımlayan herkese önerilmelidir.
İnfekte insanlarla sosyal temas, dokunma, infekte olmayan sıvılar veya dokularla temas durumları profilaksi endikasyonu oluşturmaz.
Temas edilen hayvan sağlıklı, aşılı, evcil köpek veya kedi ise izole edilmeli ve 10 gün süreyle, mümkün olduğu kadar doğal ortamında gözlenmelidir. Bu süre içinde kişiye profilaksi yapılmaz. Gözlem süresi içinde herhangi bir bulgu ortaya çıktığında, hayvan veteriner tarafından değerlendirilmeli, kuduz ile uyumlu ise uygun şekilde öldürülerek incelenmek üzere laboratuvara gönderilmelidir. Bu esnada temaslı kişiye Human Rabic Immunglobulin (HRIG) ve aşı birlikte başlanmalıdır. Yapılan laboratuvar incelemesinde hayvan beyninin Direkt Fluoresan Testi, kuduz olumsuz ise aşılama sonlandırılır, olumlu ise aşı programı tamamlanır.
Aşısız, sokak hayvanları tarafından cildin yaralanması, tırmalanması, yüzeysel sıyrık veya yüzeysel ısırık oluşturulması (baş-boyun, parmaklar hariç) durumunda;
- Hayvan o esnada sağlıklı görünümde ise 10 gün gözlem altına alınır, bu arada kişiye aşı başlanmaz. Bundan sonraki 10 günün sonunda hayvan hala sağlıklı ise profilaksiye gerek yoktur. Gözetim esnasında hayvanda herhangi bir bulgu gelişirse, uygun şekilde öldürülüp kuduz açısından incelenir. Kuduz olumlu ise HRIG ve aşı uygulamasına başlanır, olumsuz ise profilaksi gerekmez.
- Hayvan kuduz ise veya bulunamıyorsa HRIG ve aşı uygulamasına hemen başlanır ve aşılama tamamlanır.
Aşısız, sokak hayvanı salyasının mukoza ile teması, çok sayıdaki ısırıklar, derin ısırıklar, yüz, baş, boyun ve parmakların ısırıklarında, hayvan şüpheli veya kuduz ise veya hayvan bulunamıyorsa, HRIG ve aşı başlanır. Gözleme alınabilenlerde, 10 gün sonunda hayvan hala sağlıklı ise aşılama sonlandırılır.
Vahşi hayvanlarla ısırılma durumunda lokal halk sağlığı kuruluşları ile temasa geçilmeli, kuduz riski değerlendirilmelidir. Genellikle seçilecek yol hayvanın beyin dokusunun laboratuvarda incelenmesi olmalıdır.
Kokarca, rakun, yarasa, tilki ve diğer etoburların çoğu, dağ sıçanı gibi yabani hayvanların ısırıklarında; coğrafi bölgede kuduz olmadığı bilinmedikçe veya laboratuvar testleri ile hayvanın kuduz olmadığı kanıtlanmadıkça, aşı ve HRIG uygulanır.
Sincaplar, hamsterler, kobaylar, sıçanlar, fareler, diğer kemiriciler, tavşan ve yabani tavşan ısırıkları antirabies tedavi gerektirmez.
Temas sonrası tedavi
Lokal yara tedavisi, pasif immunizasyon ve aktif immunizasyondan oluşur. Uygun ve doğru lokal tedavi, tüm ısırılma ve tırmalanmalar için, virüs yara yerinde değişik sürelerde kalabileceği için temel gerekliliktir. Yaranın su ve sabunla acilen iyice yıkanması kuduzdan korunmada en etkili yöntemdir. Yara derinse su ve sabun, püskürtme tarzında basınçla uygulanmalıdır. Genel olarak kuduz ihtimali olan yaranın dikilmesi, virüsü derin dokulara inoküle etme ihtimali nedeniyle önerilmez. Ancak geniş yaralar, kozmotik faktörler ve bakteriyel infeksiyon riski nedeniyle sütür gerekebilir, bu durumda iğnenin batırılacağı her bölgeye işlemden hemen önce 0.1 ml HRIG enjekte edilmesi önerilir. Tetanoz ve süperinfeksiyonlara karşı da önlem alınmalıdır.
Pasif immunizasyon için, insan kaynaklı (Imogam rabies) ve hayvan kaynaklı (Serum Antirabique) immunglobulin kullanılmaktadır. Lokal temizlik sonrası immunoprofilaksi ve aşılama birlikte yapılır. İmmunglobulin için hesaplanan total dozun (Imogam için 20 IU/ml ve Serum Antirabique için 40 IU/ml olarak) yarısı, lokal virüsü inaktive etmek için yara çevresine infiltre edilir. Geriye kalan kısım, gluteal bölgeye derin injeksiyon şeklinde verilir. Profilaksinin ilk 24 saat içinde başlaması tercih edilir, ancak gecikme durumunda aşının ilk dozundan sonraki 8. güne kadar uygulanabilir. Aşının bulunmadığı durumlarda immunglobulin hemen yapılmalıdır. Aşı ile immunglobulinin birlikte kullanılmadığı tek durum, kişinin daha önceden aşılanmış olması halidir; ki bu durumda HRIG gereksizdir.
Aktif immunizasyon için, insan diploid hücre aşısı (HDCV) tedavinin ilk gününde ve 3, 7, 14 ve 28. günlerinde olmak üzere, deltoid kasa 1.0 ml intramüsküler (IM) yapılır. Küçük çocuklara aynı dozda, uyluğun dorsolateral kısmına uygulanabilir. Genel olarak HDCV uygulamalarından sonra serolojik olarak kuduz antikoru bakılmasına gerek yoktur, ancak immunkompremize kişilerde serolojik testlere ihtiyaç duyulabilir.
Daha önce aşılanmış olanlara, temas sonrası profilakside 1.0 ml HDCV; 0, 3 ve 7. günlerde üç doz olarak uygulanır. Bunlara HRIG uygulamaya gerek yoktur.
Aşıya bağlı; %5 oranında ağrı, eritem, kaşıntı ve şişlik gibi lokal reaksiyonlar, %20 oranında baş ağrısı, bulantı, myalji ve karın ağrısı gibi yan etkiler görülebilir. Rapel doz olarak uygulanan HDCV'den 2-21 gün sonra; ürtiker, artralji, artrit, anjioödem, bulantı-kusma, ateş ve kırgınlık şeklinde immunkompleks benzeri reaksiyonlar görülebilir.
Gebelikte, HDCV aşısının temas sonrası profilaktik kullanımı kontrendike değildir.
Temas öncesi profilaksi
Veterinerler, hayvan bakıcıları, kuduz laboratuvarlarında çalışanlar, kuduzun yaygın olduğu yöredeki çocuklar, bu yörelere seyahat edecekler gibi yüksek risk altındaki kişilere temas öncesi profilaksi önerilir. Ayrıca doğa gezginlerine, mağara araştırmacılarına da uygulanması önerilmektedir. Temas öncesi aşılama için, HDCV 1. 0 ml (IM) 0, 7, 21 veya 28. günlerde üç doz olarak uygulanır. Bir yıl sonra bir rapel ve takiben her üç yılda bir rapel yapılır.
Temas sonrası değerlendirme ve profilaksi için, bölgesel sağlık ocakları ve devlet hastaneleri Kuduz Aşılama Merkezlerine başvurulabilir. Tüm kuduz olguları ve şüpheli temas olguları yerel sağlık kurumlarına bildirilmelidir.
Kaynak: İstanbul Sağlık El Kitabı
Veteriner Hekimler Odası'nın uyarıları
- Köpekler kuduz virüsünün taşıyıcısı değildir. Köpek, bir kuduz hayvan tarafından ısırıldığı zaman kuduza yakalanır. Eğer köpek aşılı ise korunabilir.
- Isırılınca hemen aşısı yapılır ve yara dezenfekte edilecek olursa, köpek de müşahade altına alınırsa, kurtulabilir.
- Sağlam bir köpekte kuduz virüsü kesinlikle bulunmaz.
- Kuduz virüsü (köpek kuduz bir hayvan tarafından ısırıldıktan sonra) köpeğin beynine ulaştığı zaman beyin iltihabı gelişir. Ayrıca kuduz virüsü tükürük bezine gelirse salyada da kuduz virüsü bulunur. Bu dönemde köpek insanı ısırırsa, salya ile virüsü ısırık yerine bırakır. Kuduz köpek, ne sahibini ne de yanına yaklaşan kişileri tanır. Saldırgan olur. Köpekte kuduz hastalığının klinik belirtileri köpek gençlik hastalığı ile karıştılır.
- Bu nedenle her köpekte kuduz virüsü bulunur, taşıyıcıdır demek yanlıştır.
- Isıran köpek kuduz değilse 10 günlük müşahade sonrası serbest bırakılmalıdır, ve ısırılan insana yapılan aşı kesilmelidir. Çünkü kuduza yakalanmış bir köpek 3 günde, en çok 10 günde ölecektir. Ölmez ise kuduz değildir.
