Barotravma: BasinÇ DeĞİŞİklİĞİ Travmasi

[Editor]

BAROTRAVMA: BASINÇ DEĞİŞİKLİĞİ TRAVMASI



Orta kulağın hava dolu boşlukları temporal (kulak kemiği)kemikteki pnömatizasyon(havalanma) derecesine göre 2.5ml ile 13 ml arasında çok farklı gaz hacmine sahiptir. Orta kulaktaki hava, uçakta yükselirken genişler. Basınç farkı 20 m bar’a ulaşınca tuba (öztaki borusu-kulakla boğaz arasındaki kanal) pasif olarak açılır ve genişleyen gazlar nazofarenks (bogazın üst bölümüne)’e geçer.







Alçalış sırasında durum farklıdır. Çevre basıncın artmasına bağlı olarak orta kulakta bulunan gazın hacmi küçülür. Bunun eşitlenmesi için nazofarenks’den orta kulağa hava gelmesi gerekir. Ancak tuba’nın tek yönlü valf mekanizması gibi çalışması nedeniyle nazofarenks’den orta kulağa hava gönderilmesi pasif olarak geçekleşmez. Bunun için mutlaka yutkunma, esneme gibi hareketler veya bilinen basınç eşitleme (Valsalva, Frenzel, vb) manevraları yardımı ile tuba’nın aktif olarak açılması zorunluluğu vardır.



Basınç değişikliğinin çok hızlı oluştuğu hallerde (jet savaş uçakları) tuba’nın aktif olarak açılma zorunluluğu önem gösteren bir konudur. Bu basınç eşitlemesi yapılmadığı takdirde nazofarenks ve orta kulak arasında basınç farkı artar, tuba artık açılmaz ( tuba blokajı) ve basınç farkı 80-120 m bar’a ulaştığı takdirde orta ve iç kulak barotravmaları (basınca bağlı travmalar) oluşabilir.



Barotravmalar



Dış kulak yolu barotravması (DKYB): Uçak gürültüsünü azaltmak için kullanılan kulak tıkacı veya buşon ile kulak zarı arasında oluşan havalı sahadan kaynaklanır. Alçalış sırasında bu havalı boşluktaki gaz küçülür. Bunun sonucu olarak dış kulak yolu derisi ve kulak zarının epitel tabakasında hemorajik büller meydana gelir. Dış kulak yolu osteomları(kemik çıkıntıları) ve yabancı cisimleri de DKYB’na neden olabilen faktörlerdir.



Orta kulak barotravması (aerotitis media): Orta kulaktaki basınç azlığını gidermek için basınç eşitleme manevraları geç yapılacak olursa , basınç farkı 80-120 cc su basıncına ulaşır ve tuba artık açılmayabilir (tuber blokaj). Tuba’nın açılma sıklığı jet savaş uçaklarında, dalışlarda dakikada 3-5 kez, pike yapan uçaklarda ise 15-20 kez olmalıdır.



Barotravma’ların meydana çıkışında diğer bir etken, tuba’nın geçirgenlik derecesi ve tuba çevresindeki epitel ile çevre dokuların durumudur. Başlangıçta kulak zarında retraksiyon (gerilme) olur. Böylelikle orta kulaktaki basınç azalması %10’a kadar eşitlenebilir . Basınç azalması devam ettiği takdirde önce manibrium mallei(Malleus denilen minik kemiğin kulak zarı üzerine yapıştığı alan) üzerinde, daha sonra tüm kulak zarında hiperemi (kızarıklık) meydana gelir. Daha sonra hemorajik büller (içi kan ile dolu kesecikler) oluşur. Orta kulaktaki düşük basınç vantuz mekanizmasıyla orta kulak mukozasında ödem (şişme) yaratır, submüköz hemoraji (mukoza altı kanaması) görülür.



Orta kulak boşluğunda seröz ve hemorajik eksuda(sıvı ve kan toplanması ) meydana gelir. Eksuda, orta kulaktaki negatif basıncı dengelemek için damar çeperlerinin geçirgenliğinin bozulmasıyla ortaya çıkan negatif basınç derecesine göre az veya çok olabilir. Bu sıralarda tuba açılır ve basınç dengelemesi olursa eksuda kaybolur. Eğer tedavi edilmezse ve sık sık yinelerse timpanoskleroz’a(kulak zarı kireçlenmesine) dönüşebilir. Basınç farkı 0.4-0.6 bar’dan itibaren kulak zarının yırtılmasına neden olur. Perforasyon (yırtılma)genellikle çizgi biçiminde ve kenarları kanlıdır.



Basınç farkı 20 m bar’dan itibaren kulak ağrısına neden olur. Kulakta dolgunluk hissi, uğultu, fenalık hissi, bulantı, baş dönmesi ve işitme eksikliği görülür.



Çevre basıncının azalması yani uçakla yükseliş sırasında orta kulaktaki gazlar genişler. Eğer östaki borusunda genişleyen gazın nazofarenks’e geçmesini engelleyecek (iltihap, polip,vb) bir durum varsa, gaz orta kulakta birikir. Zar dışarı doğru itilir. Kulakta dolgunluk hissi, işitme kaybı, kulak ağrısı ve baş dönmesi görülür. Eğer östaki borusunda genişleyen gazın nazofarenks’e rahatça geçmesini engelleyen bir patoloji(hastalık) yoksa, bu geçiş pasif olarak yapılacağından yükseliş sırasında barotravma olma olasılığı azdır.



Orta kulak barotravma’sının sebebi uçuş sırasındaki hava basıncı değişikliklerinde yatmaktadır. Çoğunlukla üst solunum yollarında akut bir enfeksiyon vardır. Bunun dışında paranazal sinüs enfeksiyonları, nazal polip (burun etleri), allerjik rinit (saman nezlesi) gibi tuba ağzındaki mukozada iltihap ve ödem yapan faktörler tubuler fonksiyonun bozulmasına neden olurlar.



İç kulak barotravma (İKBT): İç kulak barotravma’sının oluşma mekanizması için sadece hipotez mevcuttur. Tuba fonksiyon bozuklularında uçucu, alçalış sırasında orta kulaktaki gaz hacmini eşitlemek için şiddetle orta kulağa hava vermesi veya zorlu bir Valsalva sırasında östakinin birden açılması sonucu orta kulağa aniden basınçlı hava gönderilmesi sonucu yuvarlak pencereyi örten segonder(ikincil) zar bombe yapar ve rüptüre (yırtılabilir) olabilir. Bu mekanizma eksplosiv (dış basınçla ) iç kulak barotravma’sı olarak adlandırılır . Düşünülen diğer bir mekanizma ise implosiv(iç basınçla) mekanizma olup, tuba’yı açmak amacıyla kuvvetli bir Valsalva manevrası tatbik edildiği zaman yuvarlak pencere orta kulağa doğru bombeleşir ve rüptür meydana gelebilir.



Semptomlar 8belirtiler) ani iç kulak tipi işitme kaybı, tinnitus8kulak çınlaması), vertigo (baş dönmesi) ve denge kaybıdır.



Tedavi



Profilaksi(önleme) : Basınç eşitleme tekniği, basınç eşitleme bozukluğu olan her uçucu ile konuşulmalı ve kontrol edilmelidir. Orta ve iç kulak Barotravmalarından kaçınmak için basınç eşitleme manevraları mutlaka yapılmalıdır. En iyi profilaksi bunun bilinmesi olup, basınç eşitlemenin zamanında ve doğru yapılmasıdır gereklidir.



Uçucu seçimi de profilakside çok önemli yer kaplar. Pilotaj muayeneleri esnasında uçuşa engel teşkil edecek hastalıkların belirlenerek bu kişilerin uçmalarının engellenmesi gerekmektedir.



Yolcular açısından ; yolcuların yere iniş sırasında uyumaları sakıncalıdır. Aksi takdirde basınç farkı büyük olmakta ve tuba blokajı meydana gelebilmektedir. Basınç eşitlemede sakız çiğnemek, ufak yudumlarla su almak, bebeklere biberondan sıvı içermek uygundur. ÜSYE, sinüzit, farenjit, tonsillit gibi durumlarda uçulmamalıdır. Yapılan çalışmalarda daha evvel uçuş sırasında kulak ve sinüs ağrısı çeken hava yolu yolcularında özellikle çocuklarda barotitis gelişme riski fazladır. Valsalva manevrası çocukların 1/3’ de, yetişkinlerin ise yarısında orta kulaktaki negatif basıncı düzeltmede yeterli olmaktadır. Ancak Valsalva manevrasının başarısız olması halinde uçağın alçalışı sırasında veya daha evvel Otovent şişirmenin çocuklarda ve yetişkinlerde etkili olduğu gösterilmiştir .



Alternobarik vertigonun tedavisi de profilaktiktir. Uçucuların ÜSYE, sinüzit, farenjit gibi durumlarda uçmalarına engel olunulması, böyle bir tablonun ortaya çıkmasına mani olacaktır.



Dış kulak yolu barotravması : Dış kulak yolundaki ufak hemorajik sahalar tedavi gerektirmez. Ancak büyük hemorajik büller enjektör yardımı ile veya insize edilerek boşaltılır. Dış kulak yolu Castellani solüsyonu ile temizlendikten sonra terracortril pomat ile bulanmış steril bez yahut weak kulak yoluna yerleştirilir.



Orta ve iç kulak barotravma: Orta kulak barotravmaların da; sıcak tatbikatı, antibiyotik, antienflamatuar, mukolitik, topikal ve sistemik pödoefedrinli ilaçlar verilir. Orta kulakta serözite varsa parasentez yapılarak boşaltılır. Uçuşa tubal fonksiyonlar düzelinceye kadar müsaade edilmez. Kronik tuba disfonksiyonlarında havalandırma tüpü yerleştirilir. Uçucunun işitme sorunu yoksa, havalandırma tüpü ile uçmasında sakınca yoktur.



Travmatik perforasyon oluşması halinde zorunlu olmamakla birlikte önlem olarak yukarıdaki tedavi verilir ve ek olarakta uçucunun bir süre sümkürmemesi istenir. Büyük perforasyonlar ise miringoplasti ile kapatılır.



Eğer rüptür şüphesi varsa timpanotomi yapılmalı ve fistül kapatılmalıdır.



Orta kulağın hava dolu boşlukları temporal (kulak kemiği)kemikteki pnömatizasyon(havalanma) derecesine göre 2.5ml ile 13 ml arasında çok farklı gaz hacmine sahiptir. Orta kulaktaki hava, uçakta yükselirken genişler. Basınç farkı 20 m bar’a ulaşınca tuba (öztaki borusu-kulakla boğaz arasındaki kanal) pasif olarak açılır ve genişleyen gazlar nazofarenks (bogazın üst bölümüne)’e geçer.







Alçalış sırasında durum farklıdır. Çevre basıncın artmasına bağlı olarak orta kulakta bulunan gazın hacmi küçülür. Bunun eşitlenmesi için nazofarenks’den orta kulağa hava gelmesi gerekir. Ancak tuba’nın tek yönlü valf mekanizması gibi çalışması nedeniyle nazofarenks’den orta kulağa hava gönderilmesi pasif olarak geçekleşmez. Bunun için mutlaka yutkunma, esneme gibi hareketler veya bilinen basınç eşitleme (Valsalva, Frenzel, vb) manevraları yardımı ile tuba’nın aktif olarak açılması zorunluluğu vardır.



Basınç değişikliğinin çok hızlı oluştuğu hallerde (jet savaş uçakları) tuba’nın aktif olarak açılma zorunluluğu önem gösteren bir konudur. Bu basınç eşitlemesi yapılmadığı takdirde nazofarenks ve orta kulak arasında basınç farkı artar, tuba artık açılmaz ( tuba blokajı) ve basınç farkı 80-120 m bar’a ulaştığı takdirde orta ve iç kulak barotravmaları (basınca bağlı travmalar) oluşabilir.



Barotravmalar



Dış kulak yolu barotravması (DKYB): Uçak gürültüsünü azaltmak için kullanılan kulak tıkacı veya buşon ile kulak zarı arasında oluşan havalı sahadan kaynaklanır. Alçalış sırasında bu havalı boşluktaki gaz küçülür. Bunun sonucu olarak dış kulak yolu derisi ve kulak zarının epitel tabakasında hemorajik büller meydana gelir. Dış kulak yolu osteomları(kemik çıkıntıları) ve yabancı cisimleri de DKYB’na neden olabilen faktörlerdir.



Orta kulak barotravması (aerotitis media): Orta kulaktaki basınç azlığını gidermek için basınç eşitleme manevraları geç yapılacak olursa , basınç farkı 80-120 cc su basıncına ulaşır ve tuba artık açılmayabilir (tuber blokaj). Tuba’nın açılma sıklığı jet savaş uçaklarında, dalışlarda dakikada 3-5 kez, pike yapan uçaklarda ise 15-20 kez olmalıdır.



Barotravma’ların meydana çıkışında diğer bir etken, tuba’nın geçirgenlik derecesi ve tuba çevresindeki epitel ile çevre dokuların durumudur. Başlangıçta kulak zarında retraksiyon (gerilme) olur. Böylelikle orta kulaktaki basınç azalması %10’a kadar eşitlenebilir . Basınç azalması devam ettiği takdirde önce manibrium mallei(Malleus denilen minik kemiğin kulak zarı üzerine yapıştığı alan) üzerinde, daha sonra tüm kulak zarında hiperemi (kızarıklık) meydana gelir. Daha sonra hemorajik büller (içi kan ile dolu kesecikler) oluşur. Orta kulaktaki düşük basınç vantuz mekanizmasıyla orta kulak mukozasında ödem (şişme) yaratır, submüköz hemoraji (mukoza altı kanaması) görülür.



Orta kulak boşluğunda seröz ve hemorajik eksuda(sıvı ve kan toplanması ) meydana gelir. Eksuda, orta kulaktaki negatif basıncı dengelemek için damar çeperlerinin geçirgenliğinin bozulmasıyla ortaya çıkan negatif basınç derecesine göre az veya çok olabilir. Bu sıralarda tuba açılır ve basınç dengelemesi olursa eksuda kaybolur. Eğer tedavi edilmezse ve sık sık yinelerse timpanoskleroz’a(kulak zarı kireçlenmesine) dönüşebilir. Basınç farkı 0.4-0.6 bar’dan itibaren kulak zarının yırtılmasına neden olur. Perforasyon (yırtılma)genellikle çizgi biçiminde ve kenarları kanlıdır.



Basınç farkı 20 m bar’dan itibaren kulak ağrısına neden olur. Kulakta dolgunluk hissi, uğultu, fenalık hissi, bulantı, baş dönmesi ve işitme eksikliği görülür.



Çevre basıncının azalması yani uçakla yükseliş sırasında orta kulaktaki gazlar genişler. Eğer östaki borusunda genişleyen gazın nazofarenks’e geçmesini engelleyecek (iltihap, polip,vb) bir durum varsa, gaz orta kulakta birikir. Zar dışarı doğru itilir. Kulakta dolgunluk hissi, işitme kaybı, kulak ağrısı ve baş dönmesi görülür. Eğer östaki borusunda genişleyen gazın nazofarenks’e rahatça geçmesini engelleyen bir patoloji(hastalık) yoksa, bu geçiş pasif olarak yapılacağından yükseliş sırasında barotravma olma olasılığı azdır.



Orta kulak barotravma’sının sebebi uçuş sırasındaki hava basıncı değişikliklerinde yatmaktadır. Çoğunlukla üst solunum yollarında akut bir enfeksiyon vardır. Bunun dışında paranazal sinüs enfeksiyonları, nazal polip (burun etleri), allerjik rinit (saman nezlesi) gibi tuba ağzındaki mukozada iltihap ve ödem yapan faktörler tubuler fonksiyonun bozulmasına neden olurlar.



İç kulak barotravma (İKBT): İç kulak barotravma’sının oluşma mekanizması için sadece hipotez mevcuttur. Tuba fonksiyon bozuklularında uçucu, alçalış sırasında orta kulaktaki gaz hacmini eşitlemek için şiddetle orta kulağa hava vermesi veya zorlu bir Valsalva sırasında östakinin birden açılması sonucu orta kulağa aniden basınçlı hava gönderilmesi sonucu yuvarlak pencereyi örten segonder(ikincil) zar bombe yapar ve rüptüre (yırtılabilir) olabilir. Bu mekanizma eksplosiv (dış basınçla ) iç kulak barotravma’sı olarak adlandırılır . Düşünülen diğer bir mekanizma ise implosiv(iç basınçla) mekanizma olup, tuba’yı açmak amacıyla kuvvetli bir Valsalva manevrası tatbik edildiği zaman yuvarlak pencere orta kulağa doğru bombeleşir ve rüptür meydana gelebilir.



Semptomlar 8belirtiler) ani iç kulak tipi işitme kaybı, tinnitus8kulak çınlaması), vertigo (baş dönmesi) ve denge kaybıdır.



Tedavi



Profilaksi(önleme) : Basınç eşitleme tekniği, basınç eşitleme bozukluğu olan her uçucu ile konuşulmalı ve kontrol edilmelidir. Orta ve iç kulak Barotravmalarından kaçınmak için basınç eşitleme manevraları mutlaka yapılmalıdır. En iyi profilaksi bunun bilinmesi olup, basınç eşitlemenin zamanında ve doğru yapılmasıdır gereklidir.



Uçucu seçimi de profilakside çok önemli yer kaplar. Pilotaj muayeneleri esnasında uçuşa engel teşkil edecek hastalıkların belirlenerek bu kişilerin uçmalarının engellenmesi gerekmektedir.



Yolcular açısından ; yolcuların yere iniş sırasında uyumaları sakıncalıdır. Aksi takdirde basınç farkı büyük olmakta ve tuba blokajı meydana gelebilmektedir. Basınç eşitlemede sakız çiğnemek, ufak yudumlarla su almak, bebeklere biberondan sıvı içermek uygundur. ÜSYE, sinüzit, farenjit, tonsillit gibi durumlarda uçulmamalıdır. Yapılan çalışmalarda daha evvel uçuş sırasında kulak ve sinüs ağrısı çeken hava yolu yolcularında özellikle çocuklarda barotitis gelişme riski fazladır. Valsalva manevrası çocukların 1/3’ de, yetişkinlerin ise yarısında orta kulaktaki negatif basıncı düzeltmede yeterli olmaktadır. Ancak Valsalva manevrasının başarısız olması halinde uçağın alçalışı sırasında veya daha evvel Otovent şişirmenin çocuklarda ve yetişkinlerde etkili olduğu gösterilmiştir .



Alternobarik vertigonun tedavisi de profilaktiktir. Uçucuların ÜSYE, sinüzit, farenjit gibi durumlarda uçmalarına engel olunulması, böyle bir tablonun ortaya çıkmasına mani olacaktır.



Dış kulak yolu barotravması : Dış kulak yolundaki ufak hemorajik sahalar tedavi gerektirmez. Ancak büyük hemorajik büller enjektör yardımı ile veya insize edilerek boşaltılır. Dış kulak yolu Castellani solüsyonu ile temizlendikten sonra terracortril pomat ile bulanmış steril bez yahut weak kulak yoluna yerleştirilir.



Orta ve iç kulak barotravma: Orta kulak barotravmaların da; sıcak tatbikatı, antibiyotik, antienflamatuar, mukolitik, topikal ve sistemik pödoefedrinli ilaçlar verilir. Orta kulakta serözite varsa parasentez yapılarak boşaltılır. Uçuşa tubal fonksiyonlar düzelinceye kadar müsaade edilmez. Kronik tuba disfonksiyonlarında havalandırma tüpü yerleştirilir. Uçucunun işitme sorunu yoksa, havalandırma tüpü ile uçmasında sakınca yoktur.



Travmatik perforasyon oluşması halinde zorunlu olmamakla birlikte önlem olarak yukarıdaki tedavi verilir ve ek olarakta uçucunun bir süre sümkürmemesi istenir. Büyük perforasyonlar ise miringoplasti ile kapatılır.



Eğer rüptür şüphesi varsa timpanotomi yapılmalı ve fistül kapatılmalıdır.



KAYNAK : Doç. Dr. M. Faruk Ildız



KBB Baş ve Boyun Cerrahisi Uzmanı & Uçuş Doktoru